PNEUMOCONIOSES RELACIONADAS AO TRABALHO

Introdução

A rede SUS deve estar preparada para identificar casos de pneumoconioses, por meio do protocolo único do sistema de identificação. Além da rede de atendimento ambulatorial, da rede hospitalar do SUS, no âmbito da Atenção Básica de Saúde, o protocolo deve contemplar mais dois programas implementados pelo Ministério da Saúde: o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa de Controle da Tuberculose.

O PSF tem por objetivo desenvolver ações de promoção, prevenção, e recuperação da saúde para a família, utilizando uma equipe formada por médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente comunitário. Deve gerar práticas de saúde que possibilitam a integração das ações individuais e coletivas, cujo desenvolvimento exige profissionais com visão sistêmica e integral do individuo, da família e da comunidade.

Entretanto, é necessário ampliar a visão para as relações sociais de produção, que envolvem a família, incluindo a vocação econômica da região e município, os processos de trabalho relacionados ao núcleo familiar, ao trabalho formal e informal, identificando os potenciais fatores de risco existentes. Esse protocolo apresenta um elemento reduzido para possível identificação dos possíveis fatores de risco para o desenvolvimento das pneumoconioses que deve ser utilizados pelos profissionais da rede SUS e do PSF (Pergunta que deve ser incluída na anamnese das unidades básicas)

“No seu emprego ou atividade atual, ou em algum emprego ou atividade anterior, o Sr (a). trabalha ou trabalhou exposto a substâncias tais como poeiras, fumaças, gases ou vapores irritantes?

Em caso de afirmativo, fala-me desses empregos e de suas principais atividades:

1-    Quais empregos ou atividades?

2-    Quanto tempo para cada emprego ou atividade?”

Os agentes comunitários de saúde, por meio das visitas domiciliares, fazem o cadastramento das famílias, identificar, a situação de saneamento e moradia e fazem o acompanhamento mensal da situação de cada família. São responsáveis pela construção do mapa de risco. Esse protocolo reforça a construção do mapa e acrescenta a necessidade de identificação geográfica dos fatores de risco que, além das escolas, creches, valas abertas, devem ser incluídas as indústrias ou atividades que contenham poeira mineral. A partir da construção deste mapa será possível identificar os riscos ocupacionais que estejam presentes na comunidade.

    Outra frente de ação para o controle das pneumoconioses é o Programa de Tuberculose. As ações de políticas de saúde para combate a tuberculose no Brasil deve agregar uma ação permanente, sustentada e organizada na busca de casos onde possa haver associação entre a tuberculose e a peneumoconiose, principalmente a silicose.

   De acordo com o manual de controle da tuberculose no Brasil (BRASIL, 2002), a política de busca de casos de tuberculose na comunidade deve ser feita em “todas as pessoas que apresentam tosse e expectoração por três semanas ou mais, através de exame bacteriológico [...]”. Esta atividade integra o trabalho do agente comunitário que faz visitas domiciliares sistemáticas. No caso de indivíduos com história de exposição a poeiras minerais, o agente deve estar atento para a possibilidade de associação da tuberculose com pneumoconiose, ou mesmo pneumoconiose isolada. Portanto, nesse caso deve encaminhar o paciente para realização de cultura de escarro e exame radiológico do tórax, para identificar uma possível pneumoconiose.

O profissional de saúde que encontrar um trabalhador ou ex-trabalhador de áreas onde há risco potencial de doença, deve solicitar as informações sobre o acompanhamento da sua saúde. De acordo com as normas atuais do Ministério do Trabalho, a NR-7 da Portaria n.° 3.214 (BRASIL, 1978), o trabalhador exposto à poeira mineral deve ter acompanhamento radiológico e funcional periodicamente. Portanto, uma forma de acompanhamento pela rede e os programas do SUS é a verificação dos laudos funcionais respiratórios e as avaliações de radiografia do tórax periodicamente. No caso de trabalhadores informais expostos, estes deverão ser encaminhados para a rede básica de saúde para avaliação da necessidade de avaliação clínica.

Definições

As pneumopatias que sua etiologia tem relação à inalação de poeiras em ambientes de trabalho são genericamente designadas como pneumoconioses. São excluídas dessa denominação alterações neoplásicas, as reações de vias áreas, como asma e bronquite, e o enfisema.

As pneumoconioses podem, ser didaticamente divididas em fibrogênicas e não fibrogênicas de acordo com o potencial da poeira em produzir fibrose reacional. Apesar de existirem tipos bastante polares de pneumoconioses fibrogênicas e não fibrogênicas, como a silicose e abestose, de um lado, e a baritose, de outro, existe a possibilidade fisiopatogênica de poeiras tidas como não fibrogênicas produzirem algum grau de fibrose dependendo da dose, das condições de exposição e da origem geológica do material.

PNEUMOCONIOSE	AGENTE(S) ETIOLOGICO(S)	PROCESSO ANATOMO-PATOLÓGICO
SILICOSE	SILICA LIVRE	FIBROSE NODULAR
ASBESTOSE	TODAS AS FIBRAS DE ASBESTO OU AMIANTO	DEPOSIÇÃO MACULAR SEM FIBROSE OU COM DIFERENCIADOS GRAUS DE FIBROSE
SILICATOSE	SILICATOS  VARIADOS	FIBROSE DIFUSA OU MISTA
TALCOSE	TALCO MINERAL (SILICATO)	FIBROSE NODULAR OU DIFUSA
PNEUMOCONIOSE POR POEIRA MISTA	POEIRAS VARIADAS CONTEDO MENOS QUE 7,55 DE SILICA LIVRE	FIBROSE NODULAR ESTRELADA OU FIBROSE DIFUSA
SIDEROSE	ÓXIDOS DE FERRO	DEPOSITO MACULA SEM FIBROSE
ESTANOSE	ÓXIDO DE ESTANHO	DEPOSIÇÃO MACULAR SEM FIBROSE
BARITOSE	SULFATO DE BÁRIO (BARITA)	DEPOSIÇÃO MACULAR SEM FIBROSE

   

Quadro: Representa uma lista de pneumoconioses com as determinações mais especificas, seus agentes etiológicos e sua representação anatomopatológica subjacentes.

Epidemiologia

As ocupações que expõe trabalhadores ao risco de inalação de poeiras causadoras de pneumoconiose estão relacionadas a diversos ramos de atividades, como mineração e transformações de minerais  em geral, metalúrgica, cerâmica, vidros, construção civil, extrativa mineral, agricultura e indústria da madeira entre outros.

Considerando – se estes ramos de atividades. O ramo da mineração e o garimpo expõem trabalhadores a poeiras diversas como ferro, bauxita, zinco, manganês, cacário, rochas potássicas e fosfáticas, asbesto, granito, quartzo, quartzito, feldspato, argilas e outros minerais contento a sílica livre.

Os dados epidemiológicos sobre pneumoconioses no Brasil são escassos. Pesquisadores de países como China, Índia e Brasil têm publicado resultados de estudos com alta prevalência de silicose, demonstrando a existência do problema e a necessidade de melhoria no diagnostico e no controle de exposição.

Patogenia e Fisiopatogênia

Para que ocorra a pneumoconiose é necessário que o material particulado seja inalado e atinja as vias aéreas inferiores, em quantidade capaz de superar os mecanismos de depuração: o transporte mucociliar, transporte linfático (conhecido como clearence) e a fagocitose pelos macrófagos alveolares. O transporte mucociliar é predominantemente realizado pelo sistema meucociliar ascendente (80%) através do sistema ciliar a partir dos brônquios terminais. Cerca de 20% do transporte pulmonar é realizado pelo sistema linfático, que recebe partículas livre e outros mecanismos.

Definições, ocupações de risco e métodos de diagnósticos

Pneumoconiose não fibrogênica:

Doença pulmonar causada pela exposição a poeiras com baixo potencial fibrogênico, também conhecida como pneumoconiose por poeira inerte.

Exemplos: soldadores de arco elétrico, trabalhadores expostos a carvão vegetal (produção, armazenamento e uso industrial), trabalhadores de rocha fosfática, mineração e ensacamento de estanho e bário.

Métodos de diagnostico

Baseia-se:

·         História clinica de exposição a poeiras não fibrogênicas.

·         História clinica com sintomas ausentes ou com presença de sintomas que, em geral, são precedidos pelas alterações radiológicas.

·         Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.

Características: caracteriza-se pelo acúmulo de macrófagos alveolares carregados de partículas, organizados em máculas, associadas  à fibra de reticulina e poucas fibras colágenas e expressa por pequenas opacidades nodulares, associadas ou não a reticulares, difusas e bilaterais.Normalmente, ocorrem após exposição ocupacional de longa duração. Os sintomas respiratórios costumam ser escassos, sendo que a dispnéia aos esforços é o principais deles.

Diagnóstico diferencial : tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidioidomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolite difusas.

Pneumoconioses fibrogênicas

Silicose Crônica

           

   Definição: pneumoconiose causada pela inalação de sílica livre cristalina que se manifesta após longo período de exposição, habitualmente superior a dez anos, caracterizada por fibrose progressiva do parênquima pulmonar.

Ocupações de Risco: Indústria de extrativa mineral, subterrânea e de superfície.

·        Beneficiamento de minerais: corte de pedras, britagens, moagem, lapidação;

·        Indústria de transformação: cerâmicas, fundições que utilizam areia no processo, vidro;

·        Abrasivos: marmorarias, corte e polimento de granito, cosméticos;

·     Indústria da construção: perfuração de túneis, polimento de fachadas, assentamento de pisos, corte de pedras;

·   Atividades mistas: protéticos, cavadores de poços, artistas plásticos, operadores de jateamento com areia.

Métodos diagnósticos

Baseia – se :

·         História clinica de exposição a poeiras contendo sílica livre cristalina.

·         História clinica com sintomas ausentes ou com presença de sintomas que, em geral, são precedidos pelas alterações radiológicas.

·         Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.

Características: caracteriza-se por uma reação de colágeno focal organizada em nódulos de deposição concêntrica de fibras colágenas associadas à presença de corpos birrefringentes à luz polarizada, não costuma causar sintomas nas

fases iniciais e até mesmo moderados. A dispnéia aos esforços é o principal sintoma e o exame físico, na maioria das vezes, não mostra alterações significativas no aparelho respiratório. Expressa-se radiologicamente por meio de opacidades nodulares que se iniciam nas zonas superiores.

Diagnóstico diferencial : tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidioidomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolite difusas.

Imagens Radiológicas e Tomografia Computadorizadas de Pacientes Portadores de Pnemoconioses

Figura A

Figura B

Figura C

Fonte: J. bras. pneumol. vol.32 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2006

Tratamento

Para todas as pneumoconioses existe indicação obrigatória de afastamento da exposição que causou. Tratamento medicamentoso indicado somente nas pneumoconioses com patogenia relacionada à resposta de hipersensibilidade, como a pneumopatia pelo cobalto, a pneumopatia pelo berílio e as pneumonites por hipersensibilidade. Nestes casos, além do afastamento obrigatório e definitivo da exposição, a corticoterapia prolongada está indicada.

Nos casos de pneumoconioses não fibrogênicas, o afastamento pode produzir eventualmente uma redução da intensidade das opacidades radiográficas.

Conduta em pacientes com pneumoconioses

   Os casos diagnosticados devem ser tratados como casos “sentinela”, devendo ser devidamente notificados e desencadear ações integradas de vigilância, com o objetivo de se detectar outros casos ainda não diagnosticados dentro do ambiente gerador da doença, e adoção de medidas de prevenção e proteção aos trabalhadores expostos. 

    Como regra geral, trabalhadores com pneumoconioses devem ser afastados da exposição que gerou a doença, pois a exposição continuada leva a um agravamento do quadro.            Entretanto, recomenda-se que o profissional responsável pela orientação tenha bom senso no sentido de avaliar se a atividade e as condições que geraram a doença persistem no momento de estabelecer a conduta. É possível que a exposição não ocorra, por mudança de processo ou por medidas preventivas de total efetividade.

   As pneumoconioses são doenças de notificação compulsória no Sistema Único de Saúde, independente de seu vinculo de trabalho. Em trabalhadores do mercado formal implicam, também, em notificação por meio de Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), que é um documento do Ministério da Previdência e Assistência Social. A CAT pode ser emitida pela empresa, pelo sindicato ou por qualquer profissional de saúde envolvido no processo de investigação do caso. Com este documento, o trabalhador afetado será submetido a uma perícia médica do INSS para avaliação do “nexo causal” e “incapacidade”, critérios utilizados no julgamento de direito a beneficio previdenciário.

   Os trabalhadores portadores de pneumoconioses, além dos procedimentos de afastamento da exposição, notificação e administrativos previdenciários, deve ser acompanhados periodicamente por exames clínicos e de imagem, além de, quando possível, avaliação funcional por espirometrias bienais. Deverá também ser garantido o atendimento e a realização dos exames complementares sempre que a situação clínica do paciente assim desejar (aparecimento de novos sintomas, episódios de descompensação, associação com outras patologias).

Notificação                                

Todos os casos de pneumoconioses são passiveis de notificação compulsória, segundo os parâmetros da PORTARIA 3.252, de 22 de dezembro de 2009.

Todos os casos de pneumoconioses devem ser comunicados à previdência social, por meio da emissão da Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT) ao INSS.

Fonte: Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Ações Estratégicas, área Técnica de Saúde do Trabalhador, 2006.

Postado por: Cleber Siqueira